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慢性乙型肝炎临床经过和当然史取决于病毒复制周期和宿主免疫应答。其病程寻常可归纳综合为：免疫耐受期，免疫符号激活(病毒肃除期)和病毒整合于宿主DNA三个阶段，但不克不及截然分隔，有分叉。安排的目的是能接连按捺或勾留病毒的复制，削减肝细胞的毁伤，调度性肝炎的当然史，阻止演化为肝硬化和肝癌。目下当今国际上公认和正式核准的抗乙型肝炎病毒药物为α-扰乱素(IFN-α)和拉米夫定，其他一些新药在积极开荒中。国内常用的免疫调节剂如：胸腺肽、免疫核粮核酸、胎盘肽、胎盘转移因子、左旋咪唑、卡介苗等，中草药制剂如：甘草酸、苦参素(氧化苦参碱)、苦参碱、猪苓多糖、云芝多糖等，均未能证理解有抗乙肝病毒的后果，需作进一步严肃的双盲随机对比的临床试验(RCT)，行使循证医学(EBM)的准则举办考试。
1. 1抗乙肝病毒药的现况
幻想的抗乙型肝炎病毒药，至少应具有下列特点：
①具有很强按捺HBV复制的遵守。寻常来说，服药后病人血清内病毒载量至少消沉2log10-3log10以上。
②安全性好；历久服用毒性低，药物关联危急不良反应发作率很低，无致癌或致畸效用。
③效用经久，停药后发作反跳少。
④耐药性低、HBV发作耐药性变异株的机率低。
⑤同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答。
⑥终极肃除体内病毒，特别是能肃除肝细胞和单个细胞内HBV的cccNDA。目下当今开荒的几种核苷类新药与幻想的药物尚有相配差距，但如能公道拉拢行使，囊括与其他免疫调节剂的匹配，仍恐怕取得较好的疗效。到2002年底，进入临床试验的核苷类药物有：阿德伟(Gilead开荒)、恩替卡韦(BMS)、依曲西他平(Triangle)、Ly582563(又称MCC-478，Eli Lilly开荒)、克力夫定(Triangle)、L-Fd4C(Achillion)、LdT和valLdC(Idenix)、AM365(Amrad)和DAPD(Triangle)。其中阿德福韦(Adefovir dipivoxil)迩来已被美国FDA核准(2002年9月)上市，在国内由GSK启动，于2002年12月举办临床试验。恩替卡韦(Entecavir)国内已完工I、II期临床试验，企图启动III期临床试验。在海外已根基完工III期临床试验。畴前几种曾试用于安排慢性乙型肝炎的药物如：阿糖腺苷(单磷酸钠)、阿昔洛伟、泛昔洛韦、更昔洛韦、磷甲酸钠，在海外均未进入III期临床试验，已削减，无发展前景。国内不宜对此举办低水平一再的摸索。
1.2 α-扰乱素(IFN-α)
α-扰乱素系一种细胞因子，它并不直接杀灭或按捺病毒，而是效用于靶细胞的受体，激活细胞的抗病毒和免疫调节效用，施展阐发后果。扰乱素有几种，其抗病毒活力有所不同，要详明采用。
1.2.1 IFN的疗效
近期疗效：4个月疗程，显效率达30%-40%(指ALT复常，DNA阴转，HBeAg阴转)，20%抵达血清更调(HBeAg阳性转为抗-HBe阳性)。1项汇总判辨15个RCT共837例的终局提示，HBsAg阴转率为7.8%(对比为1.8%)，HBeAg阴转率为33%(对比为12%)，HBV DNA转阴率为37%(对比17%)[2、3]。
远期疗效：凡抵达HBeAg/抗-HBe血清更调病人约80%-90%接连有用，其中约30%病人可取得HBsAg阴转，HBV DNA(PCR)阴转，但能彻底肃除体内病毒者仅占少数。有一项9年历久随访的摸索终局，肝硬化和肝癌的发作率消沉，生活期比对比组延迟。即使未抵达血清更调的病人，也有实质上的克己。另一项摸索剖明，历久接连缓解的病人，肝组织学的发扬变慢，肝硬化和肝癌的发作率消沉，死于肝病的发作率削减。根据经济学判辨，扰乱素安排的本钱/后果和本钱/效益均优于对比组。
劝化扰乱素疗效的成分：HBeAg阳性，ALT≥2ULN(正常值上限)，肝组织学坏死，炎症流动性较高，HBV DNA轻中度增高，女性，较近期劝化和无肝硬化的病人，安排应答较好。ALT正常，HBeAg阴性，肝组织学根基正常或轻度流动，新生儿期劝化，病程长，肝硬化，归并HIV或HCV者疗效差。
1.2.2 病人的采选
①慢性乙型肝炎病人：HBeAg阳性，HBV DNA阳性(斑点杂交法阳性，或定量法>105拷贝/ml)，ALT≥2ULN、2ULN者，其HBeAg阴转率和血清更调率分别为42%和34%，而ALT正常者，HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA阳性的病人仅为10%和9%(p105拷贝/ml)，年数>12岁，体重>33kg，安排前一个月至少1-2次ALT>2ULN。
②非流动性慢性病毒携带者，HBsAg阳性病人，即使HBeAg和/或HBV DNA阳性，ALT正常者，不宜安排。应按期随访观看。
③慢性乙型肝炎病人，如ALT在1-2ULN之章是否需安排，尚不理解。最好作肝活检，如组织学有清楚明明坏死和炎症，则安排后果好。如在畴前3-6个月内ALT一再动摇，至少有1-2次>2ULN，则也可酌量安排，否则暂缓，按期观看。
④失代偿性肝硬化企图作肝移植的病人，应在术前4-6周开始用拉米夫定，同时在术中庸术后加用高效价乙肝免疫球蛋白。
⑤失代偿性肝硬化是否可用拉米夫是一个困难。因为失代偿性肝硬化的每年死亡率约为20%-40%。拉米夫定效用是按捺病毒，不克不及逆转肝脏的危急病变和门静脉高压。其近期疗效取决于病人肝脏疾病的水平。安排前血清胆红素增高清楚明明，肌酐万分和HBV DNA高载量者，疗效差[4]。提倡应经有关领导部门及单元伦理委员会核准，在有经验的专科医生引导元首下，属意地举办临床摸索和总结经验。
1.3.3 剂量和用法
逐日一次，每次1片(100mg)。减量可劝化疗效。肾功用不全者，根据血清肌酐和肌酐肃除率安排剂量。
1.3.4 疗程和停药
对于HBeAg阳性病人，疗程至少1年，如无不良反应，可延迟到发觉HBeAg/抗-HBe血清更调，斑点杂交法HBV DNA阴性(或PCR定量法病毒载量105拷贝/ml的可再用拉米夫定安排，仍可有用。至于停药后临床与恐怕发觉ALT反跳或病情加重的景色，其终局终极取决于病人安排前肝脏代偿功用。对寻常慢性肝炎而言，即使反跳或复发，经妥善照料，能渡过难关。如肝脏病变危急，失代偿者，可发作危急后果。所以安排前对病人做全部的评估和采选，以及安排中增强观看，十分重要[5]。
1.3.5 病毒的变异及临床照料
历久行使拉米夫定，由于病毒对药物的采选效用，可发觉变异，危急的变异是HBV聚合酶的活性区发作YMDD(酪-蛋-门冬-门冬氨酸)，其蛋氨酸(M)被颉氨酸或异亮氯基酸所庖代(M552V，M551I)，这不时同时伴有528位亮氨酸被蛋氨酸所庖代。HBV发作YMDD变异后对拉米夫定恐怕发作耐药，临床上可有HBV DNA增高，ALT反跳伴有临床症状加重。但并不一定有临床恶化和复燃。寻常不应停药，仍应一连用拉米夫定，大多数病人仍可接连有用或不变。对少数病情加重和失代偿的病人，增强救援和对症安排。
1.3.6 需进一步摸索的题目
失代偿性肝硬化如有病毒清楚明明复制可否用拉米夫定。首先要理解拉米夫定是抗病毒药，不克不及逆转肝脏组织终末期的调度及其并发症，肝移植是首选的安排。其次，失代偿性肝硬化预后差，公道行使拉米夫定可提高近期生活率，但不克不及调度其究竟。另一方面，行使拉米夫按时发觉的病毒YMDD变异，恐怕使病情恶化，使临床处于两难的境界，因此如何公道行使，要权衡利弊，审时度势，经病院行政管理部门和伦理委员会同意，与病人及家族诠释后作出明智的采选。
1.3.7 拉拢用药
海外几个大系列的随机对比摸索并未证实拉米夫定拉拢扰乱素能提高疗效，反之不良反应发作增高。拉拢用药应有理解的理论依据，遵循我国GCP准则，经有关领导部门的核准，根据循证医学准则设计方案，才可奉行。目下当今已发觉不少盲目归并用药的景色，这些没有结果依据的拉拢用药，如三联、四联、五联疗法等，不仅铺张了资源，并已发觉一些危急的不良反应，对此不克不及给予救援。
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 |
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